LA CATARATTA NEL CANE - UniversitÃ degli Studi di Parma

il Golden ed il Labrador Retriever, lo Schnauzer Nano, il Bob Tail, il Barbone ed ilWest Highland White Terrier (11) (Foto 1).Se consideriamo il periodo d’insorgenza parleremo invece di cataratte congenite,giovanili e senili. Per quanto riguarda la sede di sviluppo invece, si avranno catarattecapsulari, sottocapsulari, nucleari, corticali, equatoriali, delle linee di sutura, polario zonulari a seconda di quale porzione della lente è coinvolta dal processo patologico(20, 23).In base allo stadio evolutivo parleremo invece di cataratta incipiente in cui è coinvoltodal processo patologico solo un 10-15% della lente e quindi si riescono ancoraa visualizzare i particolari del fondo dell’occhio (in questo caso la visione non è compromessa)(11), di cataratta immatura in cui all’esame oftalmoscopico è ancora visibilesolo il riflesso del fondo, di cataratta matura nella quale non è più distinguibilenemmeno il riflesso tappetale e l’animale è quindi cieco in quell’occhio (Foto 3).Infine si parla di cataratta ipermatura quando si ha la liquefazione della corticaledovuta all’azione di enzimi proteolitici e la fuoriuscita delle proteine della lente attraversola capsula lenticolare (8). Il riassorbimento del materiale lenticolare può portarein queste fasi al ripristino di parte della visione ed alla possibilità di percepire ilriflesso tappetale. Spesso, in concomitanza con questa situazione, si verifica ancheun’uveite “lente indotta” più o meno grave, a causa dell’antigenicità delle proteinerilasciate dal cristallino (8, 11, 22, 27) (Foto 4).La maggior parte delle opacità della lente osservate nel cane sono di natura ereditaria.Le cataratte ereditarie sono in genere bilaterali, ma raramente simmetriche.Nonostante gli animali vengano di frequente portati alla visita clinica per una catarattamonolaterale, l’accurato esame previa dilatazione rivela quasi sempre la presenzadi un processo di opacizzazione anche a carico dell’occhio controlaterale (8).3) GLI INTERVENTI CHIRURGICINel corso degli anni, a partire dal 1970, sono state tentate numerose terapie medichevolte sia alla guarigione della cataratta, che al rallentamento del suo processoevolutivo, ma nessuna si è ancora dimostrata efficace (22, 27). Studi clinici hannoinfatti dimostrato che questi farmaci (superossido-dismutasi, paloseina e zinco citratoascorbato) non hanno, nella migliore delle ipotesi, alcun tipo di effetto (8, 11).L’unica terapia efficace fino ad ora si è dimostrata l’estrazione chirurgica dellalente: essa è stata riportata nel cane nel lontano 1880, ma sembra essere divenuta praticacorrente in oftalmologia veterinaria solo attorno al 1950 (27).Vi sono fondamentalmente due tipi di tecniche chirurgiche volte alla rimozionedella cataratta nel cane, quella intracapsulare in cui si ha la rimozione complessivadel cristallino e della sua capsula, e quella extracapsulare, in cui vengono asportatesia la lente che la capsula anteriore, mentre rimane in sede la capsula posteriore (22).3a) Estrazione intracapsulare della lenteL’estrazione intracapsulare comporta l’asportazione della corteccia e del nucleodella lente all’interno di una capsula lenticolare intatta, attraverso una larga incisionein prossimità del limbo.358

Foto 1: Cataratta ereditaria matura in un Cocker Spaniel AmericanoFoto 2: Cataratta monolaterale matura in uno Yorkshire Terrier (occhio destro)Il cristallino viene rimosso esercitando una contropressione ed usando un’ansaapposita o mediante criosonda. Questo tipo di procedura è stata eseguita piuttostofrequentemente in medicina umana prima dell’avvento e dell’impianto delle lentiintraoculari (IOL). Nel cane esistono non pochi rischi correlati al suo impiego, percui questo tipo di tecnica viene ora abitualmente impiegato esclusivamente perrimuovere lenti lussate (25).359

Nel cane vi è infatti il problema della persistenza di un legamento che unisce ilvitreo alla capsula posteriore della lente (legamento ialoideo-capsulare).Conseguentemente, attraverso l’estrazione intracapsulare, è possibile il verificarsi delprolasso della parte anteriore del vitreo seguito, a volte, nel post-operatorio, dadistacco retinico ed emorragie coroidali. Un altro problema è dato inoltre dalla necessitàdi rompere le fibre zonulari del cristallino prima che la lente intatta possa essereestratta dall’occhio (4, 8, 22, 25).L’unico vantaggio di questa tecnica consiste nel fatto che, venendo rimossa l’interalente, non si possono verificare opacità post-operatorie, né perdite di proteine daparte del cristallino durante l’estrazione (20, 25).3b) Estrazione extracapsulare della lentePer l’intervento di estrazione extracapsulare della lente, viene eseguita un’incisionea livello della cornea o in prossimità del limbo, si procede quindi ad asportazionedella capsula anteriore e si prosegue estraendo corteccia e nucleo nella lorototalità. Il vantaggio di questa tecnica è dato dal fatto che non implica la rottura dellazonula, evitando traumi, difficoltà e possibili emorragie (20). La capsula posteriorelasciata in situ elimina poi il rischio di eventuali spostamenti del vitreo (20).Gli svantaggi di questa metodica sono dati dalla possibilità che si formi un’opacitàsulla capsula posteriore (cataratta secondaria) e che il materiale lenticolare liberonel segmento anteriore dell’occhio possa provocare un’uveite (20).La lunga incisione necessaria per eseguire questo tipo di procedura (180°-190°circa dell’intera circonferenza della cornea) (30), causa poi il collasso dell’occhio escatena quasi sempre una violenta reazione uveitica difficile da controllare nell’immediatopost-operatorio (8).4) L’ANESTESIAPer quanto riguarda l’anestesia, l’uso di bloccanti neuromuscolari come il pancuronioo l’atracurio ha agevolato molto l’intervento chirurgico per cataratta in questiultimi anni. Questi agenti, infatti, consentono all’occhio di essere posizionato centralmente,senza alcun movimento, durante l’operazione, danno la possibilità di tenereil paziente in un piano di anestesia non troppo profondo e, attraverso la paralisi deimuscoli extraoculari, rendono molto meno probabile l’eventuale prolasso del vitreo(8, 14, 18, 23, 29, 30).5) LA SELEZIONE DEL PAZIENTEL’intervento di estrazione chirurgica del cristallino catarattoso è sicuramente unaprocedura elettiva, quindi, prima di prenderlo in considerazione, bisogna assicurarsiche le condizioni di salute del paziente siano buone. In ogni paziente, prima dell’intervento,devono essere eseguiti una visita clinica accurata, un controllo emocromocitometricoed un profilo biochimico completo. Nei cani diabetici, inoltre, la glicemiadeve essere ben regolata e stabile prima che l’intervento chirurgico possa essereconsiderato sicuro (27).360

Foto 3: Cataratta ipermatura in un Segugio ItalianoFoto 4: Impianto di una lente intraoculare (IOL) pieghevole a 2 mesi dall’interventoL’esame oculare deve essere preciso e completo, devono essere valutati la reazionedi ammiccamento alla minaccia, i riflessi pupillari diretti ed indiretti e la produzionelacrimale mediante test di Schirmer (STT). Devono essere eseguiti il test dicolorazione mediante fluoresceina, la valutazione della pressione intraoculare (IOP)mediante tonometria per applanazione o per indentazione e, se indicata, la valutazionedell’angolo iridocorneale (gonioscopia) (27). Se il fondo non è visibile per la cata-361

Foto 5: Complicanza post-operatoria: danno endoteliale in un Samoiedo dopo interventodi facoemulsificazionetervento chirurgico, l’occhio viene mantenuto irrigato tramite una porta di irrigazionesituata sulla punta del facoemulsificatore. Per l’infusione continua vengono solitamenteutilizzati Ringer Lattato o Soluzione Salina Bilanciata (BSS) addizionati conuna soluzione di eparina al fine di ridurre la formazione di coaguli di fibrina in cameraanteriore (15).Si pratica una prima incisione corneale a due terzi della sua profondità e ad 1-2mm da limbo mediante una lama Beaver n. 64. Tale incisione effettuata ad ore 11 siestende per circa 4-5 mm in lunghezza ed ha un’angolazione di circa 90° rispetto alpiano corneale (15). Successivamente con una lancetta da facoemulsificazione (diametro3,2 mm) si penetra in camera anteriore mantenendo con il piano della corneaun angolo di lavoro acuto. Subito dopo si inietta attraverso la ferita chirurgica dellasostanza viscoelastica che può essere idrossipropilmetilcellulosa (HPMC) al 2%,ialuronato di sodio all’1% o sodio condroitin-solfato al 4% per mantenere una certapressione in camera anteriore e proteggere l’endotelio durante la facoemulsificazione(10, 11, 12, 15, 29, 30).Se si vuole eseguire una facoframmentazione extracapsulare della lente si lacerae si rimuove la capsula anteriore del cristallino (capsuloressi). Nel caso in cui si vogliainvece eseguire una facoframmentazione endocapsulare (o intercapsulare) vieneeseguita solamente una piccola incisione nella capsula anteriore (9). Questa tecnica,rispetto alla facoemulsificazione extracapsulare, ha il vantaggio di produrre minoreturbolenza in camera anteriore e quindi minor danno a livello endoteliale (11, 28).La punta ad ultrasuoni in titanio, del diametro esterno di 1 mm (1, 60 mm con laguaina in silicone), viene allora inserita in camera anteriore e si procede alla frammentazionedel nucleo e della corteccia ed alla contemporanea aspirazione dei frammenti(8).363

La sonda del facoemulsificatore viene utilizzata con una punta angolata a 45°, lapotenza di lavoro oscilla tra il 10% ed il 100% a seconda della durezza del cristallino(13, 19). La facoemulsificazione viene effettuata con movimenti in senso prossimo-distale,tenendo la punta del manipolo ben lontana dall’endotelio corneale, dall’iridee dalla capsula posteriore. La tecnica più comunemente usata per la facoemulsificazionenel cane è la cosiddetta “dividi e conquista”. Attraverso questa tecnicasi scava prima nella porzione centrale della lente, poi il cristallino viene diviso indue metà ed ogni metà in due quarti, si procede quindi alla frammentazione ed all’aspirazionedi ogni quarto della lente. Vi sono alcune varianti di questa tecnica tra cuile più famose sono la “faco chop” e la “stop and chop” (14).Terminata la frammentazione viene eseguita la rimozione delle masse corticalirimanenti mediante l’apparecchio I/A (infusione/aspirazione) (15, 18, 19). Anche ilmateriale viscoelastico andrebbe rimosso prima della chiusura della camera anterioreper impedire eventuali rialzi pressori post-operatori causati dal suo elevato pesomolecolare (12, 28, 29).Per quanto riguarda il materiale di sutura, sia in medicina umana che in veterinaria,il polyglactin 910 (USP 8/0-9/0) rappresenta un’ottima alternativa al più tradizionalefilo in nylon nella chirurgia routinaria della cataratta. Questo filo, infatti, presentaun’ottima maneggevolezza, ma soprattutto scarsa reazione tissutale e buona tollerabilitàda parte dei pazienti (5).La facoemulsificazione ha il vantaggio di impedire il completo collasso dellacamera anteriore, consente un più veloce recupero visivo e riduce i problemi correlatiall’astigmatismo e al dolore post-operatorio; inoltre le cicatrici corneali sononotevolmente più piccole e si hanno minori rischi di deiscenza della ferita (4, 10, 15,28). Nel post-operatorio si hanno poi una maggiore trasparenza della cornea dovutaal minor danno a carico delle cellule endoteliali corneali e minori rischi di uveitedovuti al fatto che l’occhio viene meno traumatizzato e che solitamente tutto il materialelenticolare può essere asportato senza problemi (8, 15).Per contro, gli svantaggi di questa procedura sono rappresentati fondamentalmentedalla difficoltà tecnica e dal costo delle attrezzature (15, 28). Qualche difficoltàsi ha pure nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una lente molto dura, frequentein cani di età avanzata: questo poiché il maggior tempo impiegato nella frammentazionedella lente può essere causa di una più intensa uveite (8).Le complicanze intra-operatorie comprendono miosi, ifema, lussazione del cristallinoin camera anteriore, possibili rotture della capsula posteriore, prolasso delvitreo e migrazione di materiale lenticolare all’interno del vitreo stesso (11, 14, 18,28). In uno studio di Nasisse et al. del 1991, la rottura della capsula posteriore durantel’intervento di facoemulsificazione viene riportata come la complicanza più frequente,la percentuale risulta infatti del 16,5% su un campione di ben 182 casi sottopostiad intervento chirurgico (18).Con la tecnica endocapsulare, rispetto a quella extracapsulare, si crea sicuramenteuna minore turbolenza in camera anteriore dovuta a rottura della lente, quindi unconseguente danno corneale endoteliale di minore entità. Tuttavia, un problema diquesta tecnica è dato dall’opacizzazione della capsula anteriore causata dalla conseguenteproliferazione di fibre lenticolari al di sotto della capsula stessa (8).364

6b) Le lenti intraoculari (IOL)L’industria delle lenti intraoculari ha da poco compiuto trent’anni ed è alla continuaricerca di una lente che riproduca le caratteristiche del cristallino. Il disegno ela manifattura delle lenti hanno seguito di pari passo le tecniche di estrazione e lasede anatomica di posizionamento. La facoemulsificazione e la capsuloressi circolarehanno consentito lo sviluppo di lenti capsulari con agevole impianto anche attraversouna capsuloressi piccola. All’inizio, infatti, in medicina umana risultava pocoproduttivo eseguire la rimozione della lente attraverso un’incisione di 3,2 mm, poiampliata a 6,5 o 8 mm per inserire la IOL. Negli anni 80 le IOL flessibili e pieghevolierano ancora in via sperimentale (3, 10, 28). Le prime lenti ideate ed usate anchein medicina veterinaria erano monopezzo (6-7 mm) in polimetil-metacrilato(PMMA) (9); i primi risultati importanti riguardanti l’impianto di queste lenti intraocularinel cane si sono avuti nel 1991 (6, 18, 19).Ultimamente, anche negli animali si stanno usando lenti in materiale pieghevole(silicone, acrilico) che possono essere impiantate addirittura attraverso incisioni inferioriai 5 mm (10).Inizialmente, attraverso biometria e cheratometria si era visto che l’occhio delcane richiedeva lenti da 30 a 40 D (diottrie), poi, in seguito ad ulteriori misurazioniattraverso retinoscopio, si è giunti alla conclusione che il potere diottrico ottimale perle lenti intraoculari nel cane è di 41 D (10, 14).In cani in cui il cristallino asportato non viene sostituito dall’impianto della lenteintraoculare atta a correggere il difetto di rifrazione, si ha una visione iperopicarispetto alla visione normale ed è questo il motivo per il quale gli animali afachicihanno problemi a vedere piccoli oggetti posti vicino a loro (8).7) LE COMPLICANZE POST-OPERATORIELe complicanze chirurgiche dell’intervento di cataratta possono comparire dapochi giorni a parecchi anni dopo la rimozione del cristallino. Per questo motivo ipazienti vengono controllati frequentemente per parecchi mesi dopo l’intervento. Uncontrollo a lungo termine, ogni sei mesi, viene mantenuto per tutta la vita.Esistono numerosi potenziali problemi post-operatori, qualunque sia il metodochirurgico utilizzato. Queste possibili complicanze sono l’ifema, l’uveite, il glaucoma,il danno endoteliale, le opacità capsulari ed i distacchi retinici (4, 6, 7, 17, 19 30).In uno studio eseguito da Bagley e Lavach nel 1994 emerge come le complicanzepost-operatorie siano le stesse e della stessa entità in cani operati mediante facoemulsificazionesia diabetici che non (2).L’ifema e le emorragie vitreali possono verificarsi sia durante che dopo l’interventodi estrazione del cristallino. Le cause sono date da un possibile sanguinamentoa livello del sito di incisione, da tensione a livello dei corpi ciliari, da improvvisicambiamenti della pressione intraoculare, contatto degli strumenti con il tessutouveale o strappi a carico della retina (11).L’uveite è sicuramente il più grave problema da affrontare dopo l’intervento dichirurgia della cataratta. Infatti, in camera anteriore si possono osservare fibrina ecorpuscoli in sospensione, la pupilla può diventare miotica (nonostante l’uso dell’atropinatopica) e possono svilupparsi sinechie posteriori (28). In alcuni soggetti un’u-365

veite di basso grado può persistere addirittura per parecchi mesi dopo l’intervento.L’uveite pre-operatoria lente-indotta, inoltre, nonostante non rappresenti una controindicazioneall’intervento chirurgico, tuttavia può diminuirne la percentuale disuccesso (8, 14). Per questo motivo, molto spesso, i pazienti vengono sottoposti adun trattamento pre-operatorio topico con corticosteroidi al fine di controllare il piùpossibile l’infiammazione intraoculare (7, 28).In bibliografia emerge come nel decorso post-operatorio in circa il 37-48 % deipazienti sia frequente un rialzo pressorio definito con il termine ipertensione ocularepost-operatoria (POH), che in genere si verifica entro alcune ore dall’intervento chirurgicoe di solito si risolve in ventiquattr’ore (8, 17, 24). Nella nostra esperienza personalesi è verificato un aumento pressorio post-operatorio nel 40% dei pazienti sottopostiad intervento di facoemulsificazione. Questo non è da considerarsi un veroglaucoma, evento in genere possibile dopo mesi o anni dalla chirurgia e a volteresponsabile dell’insuccesso chirurgico (11).Il danno a carico dell’endotelio corneale è un problema comune in caso di qualsiasiprocedura intraoculare, poiché l’endotelio non si rigenera. Se viene distrutto undiscreto numero di cellule endoteliali durante l’intervento, come conseguenza direttasi crea un edema corneale persistente. La durata di utilizzo degli ultrasuoni sembrainterferire con l’entità dell’infiammazione post-operatoria ma non con quella deldanno endoteliale (16). Gran parte del danno, infatti, sembra essere fondamentalmenteindotto dall’azione traumatica provocata dai frammenti della lente a caricodell’endotelio e dal possibile contatto di strumenti, punte ed aghi con la superficieinterna della cornea (8, 16, 17). E’ stato comunque dimostrato che il danno endotelialedurante l’intervento di cataratta è sicuramente maggiore con la tecnica di estrazionechirurgica extracapsulare piuttosto che con la facoemulsificazione (16).A questo proposito, da sempre, sono state impiegate sostanze viscoelastiche alfine di proteggere l’endotelio dal trauma meccanico provocato durante l’interventochirurgico, tamponare eventuali emorragie e mantenere costante il volume dellacamera anteriore permettendo al chirurgo di avere maggior spazio per le manualitàchirurgiche (29, 30).Dopo l’intervento chirurgico esiste la possibilità che si sviluppino opacità a caricodella capsula anteriore e posteriore conseguenti al deposito di tessuto fibroso inquesta sede. Tali opacità possono potenzialmente predisporre il cane alla cecità (8).L’ultima complicanza post-operatoria che si può avere nel cane in seguito all’interventodi facoemulsificazione è la comparsa di distacchi retinici regmatogeni (conlacerazione della retina) con conseguente cecità definitiva (6, 8, 27). In uno studio del1991 (30) viene riportata una percentuale di distacchi pari al 23% associata ad estrazioneextracapsulare della lente, mentre solo del 4%-5% in caso di facoemulsificazione(28). Parecchi studi sono stati fatti nel tentativo di risolvere questi distacchimediante trattamenti chirurgici, ma i successi relativi ad un recupero della visionesono molto bassi, specialmente quando l’area retinica distaccata si presenta ampia(30).8) CONSIDERAZIONI CONCLUSIVENel corso degli anni sono stati pubblicati vari risultati riguardanti la percentualedi successo dopo l’intervento chirurgico di estrazione della lente interessata da cata-366

atta nel cane. Questo, tenendo presente che per successo dell’intervento chirurgicosi intende chiaramente il ritorno dell’animale ad una visione funzionale.Questi risultati hanno dimostrato come a breve termine l’intervento sia moltosoddisfacente e che, a lunga scadenza, i risultati siano da considerarsi soddisfacenti(8). In particolare, in uno studio del 1985 su 53 cani, Paulsen et al. riferiscono unapercentuale di successo dell’83% a 6 settimane dall’intervento di asportazione extracapsularedella lente, questa percentuale risulta del 69% a 6 mesi e scende fino al38% dopo 23 mesi dall’intervento. Similmente, sempre in uno studio del 1985 su ben240 cani, Rooks et al. riportano una percentuale di successo del 79% a sei settimanedall’intervento (21). Miller et al., invece, riportano, in uno studio del 1987 eseguitosu 56 cani sottoposti all’intervento di facoemulsificazione, una percentuale di successodel 95% a 2 settimane dall’intervento; la percentuale scende poi all’86% dopo2 anni e al 71% a 4 anni di distanza (8, 17). Questo ci dimostra ancora una voltacome, attraverso l’evoluzione nel campo dello strumentario e delle tecniche chirurgiche,le possibilità di successo siano, nel corso degli anni, di gran lunga aumentate.La facoemulsificazione è attualmente, il tipo di intervento chirurgico preferito perquanto riguarda l’estrazione del cristallino interessato da cataratta. Uno studio diTaylor et al. (1995) dimostra inoltre come l’incidenza di contaminazioni battericheintraoculari sia sei volte maggiore nei cani sottoposti ad intervento tradizionale extracapsulareo intracapsulare rispetto ai pazienti operati mediante facoemulsificazione(26).Un altro aspetto da sottolineare è che attualmente la tendenza degli oftalmologiveterinari è quella di rimuovere la cataratta in fase più precoce, allo stadio immaturo,rispetto al passato in cui si tendevano ad operare solo occhi del tutto privi dellavisione (27). Questo permette di eseguire interventi più rapidi, meno invasivi e diminuisceil rischio di complicanze post-operatorie.La percentuale di successo dell’intervento chirurgico varia, quindi, in base allecaratteristiche della cataratta, al tipo di tecnica usata, nonché alla cooperazione delpaziente e del suo proprietario (25).Un ulteriore aspetto da non sottovalutare riguarda la prevenzione. L’incidenzadelle cataratte ereditarie, infatti, può essere ridotta evitando di accoppiare tra loroanimali malati o portatori. Sarebbe auspicabile un controllo oculistico sistematico ditutti i riproduttori onde ridurre l’incidenza delle malattie oculari ereditarie (25).Parole chiave: cane, cristallino, lente, cataratta, chirurgia, facoemulsificazioneRIASSUNTO - Gli autori fanno un excursus delle tecniche chirurgiche che si sonosperimentate nel corso degli anni relativamente all’intervento di estrazione della lenteinteressata da cataratta nel cane.Vengono descritte le tipologie delle varie cataratte, gli interventi tradizionaliintra- ed extra-capsulari e la più moderna tecnica di facoemulsificazione unitamenteall’impiego delle lenti intraoculari (IOL). Vengono inoltre prese in considerazionel’anestesia, la selezione del paziente e le complicanze post-operatorie in corso diintervento di cataratta.367

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LA CATARATTA NEL CANE - UniversitÃ degli Studi di Parma

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